ICSI – FERTILIZAÇÃO IN VITRO CONHEÇA AS 9 ETAPAS DO TRATAMENTO
ICSI – FIV INJEÇÃO INTRACITOPLASMÁTICA DE ESPERMATOZOIDES (ICSI):
ICSI é a técnica de reprodução assistida mais avançada e a que obtém melhores taxas de sucesso quando comparada as outras técnicas de reprodução assistida.
Consiste na injeção de um único espermatozoide previamente selecionado diretamente dentro do óvulo para que a fecundação possa ocorrer. Após a injeção, no dia seguinte os óvulos são examinados quanto a sua fertilização e a evolução embrionária é monitorada no laboratório até que alcancem um estágio de desenvolvimento e sejam transferidos para o útero da paciente.
ICSI – 1ª ETAPA – ESTIMULAÇÃO OVARIANA
A estimulação ovariana tem a finalidade de provocar o desenvolvimento dos folículos ocasionando na produção de mais óvulos em um mesmo ciclo, onde de forma natural seria liberado somente um. O objetivo é obter um número maior de óvulos maduros e consequentemente um número maior de embriões.
Para isso, primeiro de tudo, no dia menstruação a paciente fará uso de alguns hormônios, por um período de aproximadamente 10 dias. Em conjunto, ela se submeterá a exames de ultrassom, a fim de acompanhar o crescimento e maturação dos óvulos e o nível de estra_diol no sangue será controlado. Garantindo que o crescimento e a evolução dos folículos estejam dentro do esperado.
A posologia dos hormônios dependerá da quantidade de folículos que precisam amadurecer. A escolha da dose e melhor protocolo para cada paciente dependem de determinados fatores, como a idade da mulher, índice de massa corpórea, contagem de folículos antrais, dosagens hormonais e resultados em ciclos de tratamentos anteriores.
ICSI – 2ª ETAPA: AMADURECIMENTO DOS ÓVULOS
O crescimento dos folículos é acompanhado por controle ultrassonográfico em série, realizadas normalmente a cada dois dias até que a maioria atinja um diâmetro maior ou igual a 18mm (tamanho ideal para ovulação) e o endométrio esteja espesso, superior a 7mm.
Quando isso ocorre, a próxima etapa é promover a maturação dos óvulos com uma dose gonadotrofina coriônica humana (hCG), hormônio que desencadeia a ovulação (rompimento dos folículos) 36 a 40 horas após sua administração. Logicamente não queremos que isso aconteça, pois perderíamos os óvulos, então em média 35 horas depois da administração do hCG é realizada a coleta dos óvulos.
Devemos lembrar que esse procedimento padrão pode não ser suficiente para o amadurecimento de todos os óvulos presentes nos folículos, o que pode ocasionar uma quantidade de óvulos imaturos.
Visão dos folículos por ultrassonografia
ICSI – 4ª ETAPA: COLETA DOS ESPERMATOZOIDES
Enquanto a paciente realiza o procedimento de punção folicular o marido/companheiro aguarda para realizar a coleta dos espermatozoides. Após a confirmação da recuperação de óvulos, o marido/companheiro é então encaminhado para uma sala reservada onde será feita a coleta.
Esta é feita no mesmo dia da punção da mulher, é realizada por técnica masturbatória, o homem não precisa estar em jejum, contanto é necessário abstinência ejaculatória de 3 a 5 dias.
O material ejaculado é avaliado e passa por um processo de limpeza, a fim de remover toxinas, contaminantes e outros elementos celulares do plasma seminal, além de selecionar os melhores espermatozoides quanto a morfologia e motilidade melhorando sua capacidade de fertilização.
Casos de homens que não possuem espermatozoides no ejaculado como os vasectomizados, os gametas podem ser obtidos através do epidídimo ou testículo por meio de um procedimento também relativamente simples.
ICSI – 5ª ETAPA: ICSI
Depois de obtidos os gametas femininos (óvulos) e masculinos (espermatozoides), no laboratório, é iniciado o processo de injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI).
Através de um microscópio especial (micromanipulador) um único espermatozoide previamente selecionado quanto a morfologia e motilidade é injetado dentro de um óvulo maduro com o auxílio de uma agulha bem fina.
Como na ICSI precisamos apenas de um espermatozoide para cada óvulo, diferente da FIV convencional (acima de 15 milhões/mL e motilidade total acima de 40%), isso viabilizou o tratamento em casos em que o homem não possui espermatozoides e é necessário realizar uma punção no epidídimo ou testículo de onde são retiradas quantidades mínimas, porém suficientes para realização da ICSI.
Após a injeção, os zigotos são alocados um a um em gotas de cultivo próprio para o seu desenvolvimento, coberto com óleo mineral em uma placa de petri. Essa placa fica armazenada em incubadoras com temperatura, umidade e nível de O2 e CO2 controlados. Ali permanecem em cultivo até o dia da transferência ou congelamento.
ICSI – 6ª ETAPA: CLASSIFICAÇÃO EMBRIONÁRIA
No dia seguinte os óvulos são checados para avaliar quantos fertilizaram. Os embriões resultantes são observados dia após dia em laboratório e classificados de acordo com a sua morfologia, ritmo de divisão celular até a transferência ou congelamento.
Etapas do desenvolvimento embrionário
ICSI – 7ª ETAPA: TRANSFERÊNCIA DOS EMBRIÕES
Consiste na introdução do (s) embrião (ões) para o interior do útero materno com a ajuda de um cateter específico para essa técnica. O procedimento é feito em centro cirúrgico, mas não requer sedação. A paciente não precisa estar em jejum, mas sim com a bexiga cheia para ajudar na posição e visualização do útero.
Apenas os embriões que corresponderam a um desenvolvimento normal serão candidatos à transferência para o útero materno. Alguns embriões podem parar o seu desenvolvimento no decorrer dos dias, o que os tornam inviáveis para a gravidez.
Os embriões podem ser transferidos para o útero de dois a cinco dias após a fertilização e o médico em conjunto com a paciente e o embriologista decidirão quantos embriões serão transferidos, obviamente seguindo todas as regras da ética, de acordo com a idade da mulher e qualidade dos embriões.
A resolução do CFM no 2.013/2013 determina que “o número máximo de oócitos e embriões a serem transferidos para a receptora não pode ser superior a quatro. Em relação ao número de embriões a serem transferidos, são feitas as seguintes recomendações:
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Mulheres com idade ≤ aos 35 anos podem transferir até 2 embriões
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Mulheres entre 36 e 39 anos, podem transferir até 3 embriões
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Mulheres com idade ≥ 40 anos podem transferir até 4 embriões
Nas situações de doação de óvulos e embriões, considera-se a idade da doadora no momento da coleta dos óvulos.
ICSI – 8ª ETAPA: VITRIFICAÇÃO DE EMBRIÕES
No processo de fertilização in vitro geralmente obtemos vários embriões e em muitas situações o número de óvulos fecundados é maior do que o número de embriões transferidos. Então, aqueles que não são transferidos e são de boa qualidade, embriões excedentes, são congelados com a finalidade de serem transferidos futuramente.
Outra indicação para o congelamento de embriões é o risco do desenvolvimento da Síndrome do Hiperestímulo Ovariano (SHO), condição em que há um aumento exagerado do volume ovariano, associado a dor abdominal, náuseas, vômitos, acúmulo de líquido na pelve e no abdômen. Nestes casos, para segurança da paciente, todos os embriões produzidos e de boa qualidade são congelados e a transferência é realizada em outro ciclo sem a necessidade de indução de ovulação e coleta dos óvulos.
No processo de vitrificação, nome mais popular entre os especialistas da área de Reprodução Humana, os embriões atingem baixas temperaturas muito rapidamente (aproximadamente -196º C), proporcionando um estado vítreo ao embrião impedindo a formação de cristais de gelo no seu interior, preservando por tempo indeterminado a sua qualidade.
ICSI – 9ª ETAPA: TESTE DE GRAVIDEZ
Após a transferência embrionária, o médico orientará o dia para realização do teste de gravidez.
O dia do teste irá depender da fase embrionária na qual o embrião foi transferido:
Casos de transferência com embriões de terceiro dia, o teste será realizado no 12º dia após a transferência, considerando como dia 1 (um) o dia seguinte à transferência.
Casos de transferência com embriões de quinto dia (estágio de blastocisto), o teste será realizado no 10º dia após a transferência, considerando como dia 1 (um) o dia seguinte à transferência.
Esse exame é conhecido como BhCG (hormônio gonadotrofina coriônica humana). Este é produzido pelo embrião quando há implantação do mesmo no endométrio e parte do hormônio chegará a corrente sanguínea da mãe podendo ser dosado.
Orienta-se que a paciente realize o teste sanguíneo beta-hCG quantitativo, pois este trará como resultado um número e, o mesmo deve aumentar a cada 2 ou 3 dias nas primeiras semanas de gestação, indicando evolução da gravidez. Quando o número apresentado é relativamente baixo comparado a referência do exame, é possível que exista alguma situação de risco na gestação, o exame deve ser repetido e o médico acompanhará de perto o caso.
Esse período de espera entre a transferência e o dia do beta-hCG causa muita expectativa e ansiedade e por isso algumas mulheres acabam realizando o teste de farmácia contra a indicação do médico. O teste de farmácia (teste de urina) é um teste qualitativo e diz apenas se há ou não a presença do hormônio em valores relevantes circulando no sangue da mãe. Muitas vezes este exame dá negativo, mas simplesmente pelo fato de ser um exame com menor sensibilidade e ter sido feito com muita precocidade.
Independente do resultado positivo ou negativo, orientamos que a paciente não interrompa nenhuma medicação até segunda ordem médica.
Caso o resultado seja positivo é realizado uma ultrassonografia de 1º trimestre, para confirmação e avaliar o número de sacos gestacionais presentes. Daí em diante, o acompanhamento será igual a uma gravidez natural.
