Exames
EXAME PARA INFERTILIDADE
É importante esclarecer que o diagnóstico da infertilidade é conjugal e existem muitos exames para infertilidade e testes para a avaliação do potencial reprodutivo da mulher e do homem e normalmente é preciso fazer uma combinação de testes para obter um bom resultado na avaliação.
Vale lembrar também que cada paciente é diferente. Cada caso é um caso e precisa ser avaliado individualmente. Nem sempre exames solicitados para uma paciente são necessários para outra. O histórico de cada casal é diferente bem como o fator de infertilidade que os acomete.
AVALIAÇÃO DA RESERVA OVARIANA
O termo reserva ovariana refere-se ao potencial funcional dos ovários, refletindo a quantidade e a qualidade de folículos presentes naquele momento. Esta reserva sofre grande variação de acordo com a idade da mulher e condição física diferenciada, sendo observada que em pacientes jovens pode haver reserva ovariana diminuída.
Para avaliar a reserva ovariana, o médico pode solicitar exames como: ultrassonografia transvaginal para contagem dos folículos antrais (CFA) e verificar o volume dos ovários, exame de sangue para dosagens do hormônio FSH (Hormônio Folículo-estimulante) e AMH (hormônio antimulleriano).
DOSAGENS HORMONAIS
Exame para infertilidade que permite avaliar o funcionamento do sistema hormonal especificamente o feminino, pois o excesso ou a falta de um algum hormônio pode causar infertilidade. É um exame para infertilidade simples e pode ser realizado por meio de amostras de sangue. O resultado dessas dosagens hormonais ajuda não só no diagnóstico da infertilidade como também no acompanhamento dos tratamentos de reprodução assistida.
No caso do homem, o principal hormônio é a testosterona, produzida pelos testículos sob influência da hipófise.
Já a mulher possui 4 hormônios principais que interferem na fertilidade e regulam o ciclo menstrual: Estradiol, Progesterona, Folículo-estimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH).
A fecundação e gravidez ocorrem somente se todos esses hormônios estiverem sendo produzidos adequadamente e os níveis estiverem equilibrados. Alterações nos níveis hormonais podem gerar problemas graves e causar a infertilidade.
É importante lembrar que a secreção hormonal varia dentro do próprio ciclo menstrual e de um ciclo para outro. Por isso o médico deve solicitar os exames no período correto do ciclo no protocolo da pesquisa da infertilidade.
Estradiol: hormônio produzido principalmente pelos ovários antes da ovulação e tem como função principal preparar o endométrio para receber o embrião. Sua dosagem aumenta naturalmente conforme o crescimento dos folículos.
Quando realizar? Preferencialmente até o quinto dia do ciclo menstrual.
Progesterona: hormônio produzido no ovário, responsável também pela preparação do endométrio para receber o embrião e indicativo se houve ou não ovulação. O ideal é que os níveis de progesterona aumentem após a ovulação e reduzam caso não haja fecundação. Em casos de fecundação, a produção de progesterona se mantém para que a gestação se desenvolva.
Quando realizar? Entre o 21º e o 22º dia do ciclo menstrual.
FSH: o hormônio folículo estimulante determina o crescimento e amadurecimento dos folículos ovarianos no momento correto do ciclo menstrual. Sua produção é regulada por hormônios produzidos nos ovários, como o estradiol e a Inibina B. Quanto maior a presença desses 2 hormônios menor será a concentração de FSH no organismo. Se os níveis de FSH estiverem mais altos que o normal, a reserva ovariana pode estar baixa. Por outro lado, níveis muito baixos pode ser indício de algum distúrbio no hipotálamo e/ou hipófise. Lembrando que resultados normais de FSH podem variar conforme o período menstrual.
Quando realizar? No início do ciclo menstrual ou em qualquer época nas mulheres sem menstruação.
LH: o hormônio luteinizante é produzido na hipófise e tem a função de promover o amadurecimento do folículo dominante e assim provocar a ovulação. Um distúrbio em sua produção pode desencadear quadro de anovulação, impossibilitando a fecundação.
Quando realizar? No início do ciclo menstrual.
Hormônio antimülleriano (AMH): é produzido pelos folículos em crescimento, sendo um excelente marcador de reserva ovariana, pois representa indiretamente a quantidade e qualidade dos folículos ainda existentes nos ovários. Os níveis de AMH decrescem com a idade da mulher. Mulheres com dosagem de FSH normal, porém com valor baixo do AMH apresentam maior dificuldade de obtenção de óvulos em ciclos naturais ou estimulados. A dosagem desse hormônio vai predizer a idade reprodutiva da paciente, auxiliando o médico na escolha da melhor técnica de reprodução assistida.
Quanto menor for a dosagem deste hormônio, menor será a reserva de óvulos.
Quando realizar? Em qualquer fase do ciclo, pois sofre poucas alterações ao longo do ciclo.
Outros hormônios tais como: prolactina e hormônio tireoestimulante (TSH) são importantes, pois tem influência na fertilidade de ambos.
ULTRASSONOGRAFIA GERAL E ESPECIALIZADA
Esse exame de imagem permite ao médico uma avaliação do aparelho reprodutivo e a contagem de folículos antrais (AFC). A contagem destes pequenos folículos é um importante indicador para avaliação da reserva ovariana da paciente.
Se necessário podem ser realizadas ultrassonografias seriadas para estabelecer o padrão ovulatório da paciente, detectando sinais de ovulação pelo aparecimento do corpo lúteo. O volume dos ovários também são marcadores da reserva ovariana, sendo que o volume ovariano abaixo de 4,0 cm³ na maioria das vezes indica baixa reserva de óvulos.
Nessa avaliação ultrassonográfica o médico também pode observar as condições dos ovários, presença de cistos nos mesmos, avaliar o útero e a presença de nódulos, miomas, pólipos, septos intrauterinos e útero unicorno/bicorno.
As trompas quando normais não são vistas na ultrassonografia, porém hidrossalpinge (acúmulo de líquido dentro das tubas) são detectadas.
Dependendo do que será avaliado, esse exame deve ser realizado em fases específicas do ciclo menstrual, por exemplo, para contagem dos folículos antrais, o ideal é que seja feito no começo do ciclo, já para avaliar a presença de pólipos ou miomas, geralmente é realizado na fase ovulatória.
ANÁLISE SEMINAL COMPLETA COM MORFOLOGIA ESTRITA DE KRUGER
Ou espermograma, é o exame mais importante para avaliar a saúde reprodutiva dos homens, pois avalia tanto o aspecto do ejaculado como a quantidade e as condições dos espermatozoides produzidos.
Compreende entre análise macroscópica (liquefação, viscosidade, aspecto, cor, pH e volume seminal) e microscópica (concentração e motilidade dos espermatozoides, vitalidade e morfologia espermática e contagem de células redondas).
Visão microscópica da lâmina de morfologia estrita de Kruger sob aumento de 1000x
Através desse exame, o clínico poderá identificar possíveis problemas e indicar o melhor tratamento para o casal cujo homem tem infertilidade. Apesar de ser o exame disponível mais utilizado na prática clínica, não se trata de um teste de fertilidade, ele somente avalia parâmetros que devem corresponder as orientações estabelecidas pela Organização Mundial da Saúde (OMS).
As clínicas de reprodução humana assistida tem preferência, quando realizado por profissional capacitado, pela análise seminal manual com morfologia estrita de Kruger, onde a quantidade de espermatozoides considerados morfologicamente normais deve ser igual ou superior a 4%, pois resultados inferiores a este apresentam chance reduzida de fertilização natural do óvulo pelo espermatozoide. O espermograma, popularmente conhecido, realizado por programas computadorizados (automatizados), difere em muito quando comparadas à análise manual no sêmen do mesmo paciente.
A coleta do sêmen é realizada por masturbação e recomenda-se que o homem fique de 3 a 5 dias de abstinência sexual. Geralmente é aconselhável a obtenção de duas análises seminais com intervalo de aproximadamente 15 dias para que se obtenha uma conclusão do exame. Se forem necessários outros exames complementares o médico solicitará.
FRAGMENTAÇÃO DO DNA ESPERMÁTICO
É um teste realizado como complemento a análise seminal, fundamental para o diagnóstico da infertilidade.
O exame tem por objetivo contabilizar a porcentagem de espermatozoides com o DNA fragmentado, pois a presença de altos níveis de fragmentação tem estreita relação com o insucesso gestacional.
A fragmentação do DNA espermático pode resultar de diversos fatores, como febre alta, temperatura testicular elevada, infecções, idade avançada, como também o uso de drogas lícitas e ilícitas (fumo,
Visão microscópica da lâmina de fragmentação espermática sob aumento de 400x
álcool, cocaína, maconha, etc) e fatores ambientais (poluição, estresse, etc). Com exceção da idade, a exposição a estes fatores pode ser transitória, havendo uma melhora na fragmentação com o passar do tempo.
Pode ser indicada para casais inférteis sem causa aparente, homens com idade avançada, homens com histórico de exposição a agentes tóxicos para os testículos e também em alguns casos de falhas em tratamentos de reprodução assistida.
Os parâmetros de normalidade estabelecidos são:
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Normal: < 20% de espermatozoides com DNA fragmentado;
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Moderado: 21 a 30% de espermatozoides com DNA fragmentado;
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Alto: > 31% de espermatozoides com DNA fragmentado.
Homens com altas taxas de fragmentação do DNA espermático possuem menores chances de gravidez e consequentemente são menos indicados para a realização da técnica de inseminação intrauterina e mais indicados para fertilização in vitro.
O teste mostra claramente que pacientes com espermograma normal e espermatozoides morfologicamente normais e móveis podem ser portadores dessa complicação apresentando altos níveis de fragmentação do DNA.
Referências:
Fernández J.L., et al (2005). “Simple determination of human sperm DNA fragmentation with an improved sperm chromatin dispersion test.” Fertil Steril. 84(4):833-42.
Chohan K.R., et al. (2006). “Comparison of chromatin assays for DNA fragmentation evaluation in human sperm. J.Androl 27(1):53-9
Agarwal, A. and T. M. Said (2003). “Role of sperm chromatin abnormalities and DNA damage in male infertility.” Hum Reprod Update 9(4): 331-45.
HISTEROSSALPINGOGRAFIA
É um exame de radiografia que além de avaliar a cavidade uterina, permite observar melhor a morfologia dos órgãos reprodutores femininos. É realizada a injeção de um contraste através do colo do útero e em seguida realizado raio-X no intuito de observar o percurso do líquido dentro do útero, em direção as trompas.
Os resultados da histerossalpingografia são especialmente utilizados para avaliar a permeabilidade tubária, a presença de malformações uterinas, presença de miomas e a presença sinequias.
HISTEROSSONOGRAFIA
A histerossonografia é um exame de ultrassom que se diferencia do método tradicional pela inserção de um pequeno cateter através da vagina até adentrar o útero para injeção de uma solução fisiológica. A infusão dessa solução na cavidade uterina favorece sua exploração e proporciona excelente visualização da anatomia da cavidade uterina.
O procedimento permite identificar possíveis alterações uterinas como miomas, focos de endometriose, pólipos e também avaliar a permeabilidade das trompas.
Está indicado também na investigação de sangramento uterino anormal, avaliação de paciente com infertilidade inexplicada, espessamento endometrial incompatível com a fase do ciclo menstrual, indefinição da imagem endometrial à ultrassonografia transvaginal e localização exata de determinada lesão uterina.
A histerossonografia dura em média 30 minutos, pode doer, causar desconforto ou cólicas no momento do exame. No entanto, este exame é bem tolerado e após o procedimento é aceitável o uso de algum medicamento analgésico ou anti-inflamatório.
HISTEROSCOPIA
Ou videohisteroscopia é um exame ginecológico que tem por objetivo a visualização interna do útero auxiliando o médico a diagnosticar possíveis lesões, como pólipos, sinequias, miomas, suspeita de endometrite, septos ou aderências que possam impedir a implantação dos embriões.
Apesar de ser um procedimento simples, algumas pacientes relatam dor. Mas a maioria refere apenas um desconforto, já que é preciso realizar a inserção de um histeroscópio pelo canal vaginal. Esse histeroscópio possui uma microcâmera na ponta, permitindo o médico a visualização em tempo real do útero. Quando visualizada alguma alteração no tecido, é realizada a remoção de uma pequena porção desse tecido lesionado e encaminhado para análise.
Deve ser realizado até o décimo primeiro dia do início da menstruação, evitando adentrar na cavidade uterina no caso de eventual gravidez.
VIDEOLAPAROSCOPIA
Também conhecida como laparoscopia é uma técnica cirúrgica minimamente invasiva e tem por objetivo detectar doenças que acometam a regional abdominal.
O procedimento é realizado em ambiente hospitalar (centro cirúrgico), e através de pequenas incisões se introduz uma câmera sem a necessidade de grandes cortes na pele.
A microcâmera acoplada ao equipamento permite que o médico tenha uma visão ampla e profunda da cavidade, avaliando em maior aumento e com alta definição os órgãos e tecidos internos.
A videolaparoscopia geralmente é realizada nas seguintes patologias: casos de endometriose, cistos ovarianos, mioma uterino (possibilitando a retirada do mioma com o mínimo de trauma ao organismo), gestação ectópica e doenças inflamatórias (permitindo confirmar o diagnóstico e indicar o melhor tratamento).
ENDOMETRIAL RECEPTIVITY ARRAY (ERA
A receptividade endometrial é fundamental para o sucesso da implantação do embrião no endométrio. Assim, o teste ERA tem por objetivo identificar qual o melhor dia para a transferência de embriões nas pacientes em tratamentos de Reprodução Humana Assistida.
O ERA é um teste molecular que avalia se o endométrio está receptivo ou não para o embrião. Ele analisa a expressão de 248 genes no endométrio, que estão ligados à janela de implantação. Sabe-se que existem várias causas para uma não gestação, dentre elas duas são as principais: causas relacionadas ao próprio embrião e causas relacionadas a fatores endometriais. Muitas mulheres com útero normal podem apresentar falhas de implantação devido à alteração da janela de implantação (período em que o endométrio está receptivo para implantação do embrião).
Para realizar o ERA faz-se um preparo endometrial com estradiol e progesterona. A ideia é simular uma transferência embrionária e verificar se o momento da biópsia equivale ao dia em que faríamos a transferência dos embriões ou se esta janela criada está deslocada para antes ou para depois daquele período. Com o auxílio de uma cureta (pipelle) retiramos um fragmento do endométrio o qual é enviado para laboratório específico que analisará a presença dos genes descritos anteriormente indicando a janela de implantação.
O exame revela o dia ideal para transferir o embrião para o útero, personaliza a transferência embrionária e esta janela de implantação permanece igual nos ciclos artificiais por 2 anos se utilizado o mesmo protocolo segundo os estudos realizados.
Existem dois resultados possíveis:
Receptivo: onde o perfil de expressão do gene é semelhante ao de um endométrio normal receptivo, ou seja, está sincronizado de maneira correta o momento da transferência embrionária com o momento adequado do endométrio para receber estes embriões. A transferência embrionária deve ser feita no mesmo tipo de ciclo e dia que se obteve um resultado receptivo. Esse resultado indica o momento ideal para realizar a transferência dos embriões.
Não Receptivo ou Pré-Receptivo: onde o perfil de expressão do gene é semelhante a um endométrio fora da fase receptiva, ou seja, a janela de implantação desta paciente está deslocada, podendo ser anterior ou posterior ao momento que imaginou-se adequado para a transferência. Indica que o endométrio ainda não chegou no ponto ideal para realizar a transferência e que é necessário ajustar a medicação para ser usada por mais horas ou dias até que a janela de implantação ocorra.
Atualmente este exame é indicado em casos de falhas repetidas de implantação ou antes de iniciar um novo tratamento, a fim de prevenir as falhas de implantação, considerando que a cada 10 pacientes, 3 possuem a janela de implantação deslocada e necessitam personalizar a transferência para obter sucesso no tratamento.
AVALIAÇÃO IMUNOLÓGICA
Tem por objetivo investigar e identificar o tipo de alteração imunológica e o seu impacto na reprodução. Do mesmo modo que óvulo, espermatozoide, embrião e útero, o sistema imunológico exerce também um papel essencial no sucesso da gravidez. É necessário que o embrião, um corpo estranho ao útero (50% parte paterna) seja reconhecido imunologicamente, evitando assim ser atacado pelas defesas do corpo. Pequenas alterações no sistema imunológico podem resultar em fracasso da gestação.
Os resultados obtidos são importantes. Depois de identificados os fatores imunológicos alterados, desenha-se um protocolo e tratamento reprodutivo individualizado para cada paciente até findar a gestação.
A contribuição da avaliação imunológica é muito valiosa, pois até mesmo alguns temas anteriormente enquadrados como infertilidade sem causa aparente, agora podem ser melhor elucidadas.
AVALIAÇÃO GENÉTICA
O aconselhamento genético se faz cada vez mais necessário no processo que envolve tratamento de Reprodução Assistida e tem como objetivo principal ser uma ferramenta de informação para auxiliar casais a tomarem decisões plenas de liberdade e responsabilidade.
Está indicada em casos de pacientes afetados por alguma doença genética familiar, má formação fetal para identificar a eventual existência de uma doença (por alguma suspeita ou sintomas apresentados pelo paciente), consanguinidade entre o casal, casos de abortos repetidos e idade materna avançada.
Doenças genéticas não tem cura, mas podem ser evitadas.
Através do aconselhamento você pode realizar um planejamento familiar e prevenir que alguma doença hereditária ou cromossômica se manifeste nos seus descentes.
DIAGNÓSTICO GENÉTICO PRÉ-IMPLANTACIONAL
Exame que pode ser utilizado como complemento no tratamento de fertilização in vitro a fim de comprovar a saúde genética dos embriões tanto em relação a doenças hereditárias ou cromossômicas antes da transferência dos embriões para o útero da mãe.
O diagnóstico genético pré-implantacional geralmente é recomendado para casais que possuem histórico de abortos espontâneos repetidos, idade materna avançada, casais com falhas de implantação recorrentes em ciclos de FIV, casais que já tenham filhos com alguma anomalia cromossômica, casais com histórico familiar de doenças genéticas e casais portadores de alguma alteração cromossômica.
PGT-M (Teste genético pré-implantacional)
Previne a transmissão de doenças monogênicas presentes na família, identificando os embriões saudáveis para a gravidez. Está indicado para famílias com histórico de doenças monogênicas como por exemplo a Fibrose Cística, Anemia Falciforme, Síndrome do X Frágil, Doença de Huntington, Hemofilia A, Síndrome de Marfan e etc.
PGT-A (Screening Genético Pré-implantacional)
Identifica as alterações cromossômicas do embrião (aneuploidias). Tem indicação para pacientes com idade materna acima de 35 anos, pacientes com aborto de repetição (2 ou mais perdas gestacionais), ciclos de FIV anteriores sem sucesso, gestações anteriores apresentando alterações cromossômicas. Permite identificar o embrião saudável aumentando as possibilidades de implantação e reduzindo o risco de abortamento e doenças cromossômicas como a Síndrome de Down, a qual está principalmente relacionada com a idade materna avançada e alterações no cariótipo do casal.
Além de identificar embriões sadios para transferência, o diagnóstico genético pré-implantacional é usado também na pesquisa de embriões que possam ser compatíveis para transplante de células-tronco com filhos do casal já nascidos portando alguma doença grave.
