Fertilização in vitro - FIV

A fertilização in vitro (FIV) é uma técnica de alta complexidade realizada em tratamentos de

reprodução assistida. Com os recursos avançados dessa técnica, é possível monitorar as

diversas etapas do processo de concepção humana e aumentar as taxas de gravidez em casais inférteis.

A FIV é indicada quando os pacientes apresentam fatores graves de infertilidade, os quais

impedem uma gestação natural e não podem ser solucionados com as técnicas de baixa

complexidade — coito programado e inseminação artificial. Problemas uterinos, tubários e

espermáticos, bem como idade materna avançada, estão entre os fatores superados com a

FIV.

As taxas de sucesso da FIV são altas, o que justifica o aumento na procura por esse tipo de

serviço médico. Além das etapas principais do tratamento, há ainda um conjunto de técnicas

complementares que atuam em problemas específicos apresentados pelos casais inférteis,

ampliando as chances de gestação.

Para quem a FIV é indicada?

A FIV é indicada para casais que enfrentam dificuldades para engravidar devido à uma série de condições. Os fatores de infertilidade são encontrados igualmente em homens e mulheres, isto é:

• 40% dos casais apresentam problemas masculinos; 40% identificam desordens femininas;

• em 10% dos casos, ambos os parceiros têm alguma dificuldade reprodutiva; outros 10% são

• classificados como infertilidade sem causa aparente (ISCA).

Alguns desses casos de infertilidade são simples de solucionar, enquanto os mais complexos

são indicados à FIV. Resumidamente, a técnica é bem-sucedida diante das seguintes

situações:

•  tubas uterinas obstruídas;

•  doenças e malformações uterinas — miomas, pólipos, adenomiose, útero septado,

• entre outras;

•  endometriose;

•  baixa reserva ovariana;

•  idade materna avançada;

•  alto risco de transmissão de alterações genéticas;

•  histórico de abortamento de repetição;

•  problemas masculinos, como ausência de espermatozoides no ejaculado

• (azoospermia), alto índice de fragmentação do DNA espermático e alterações graves

• na motilidade ou na morfologia dos gametas;

•  reprodução de casais homoafetivos.

Como é o passo a passo do tratamento com FIV?

Como dissemos, a FIV é um tratamento de alta complexidade, portanto, passa por uma série

de etapas e inclui diversos procedimentos que permitem a reprodução humana em ambiente

laboratorial. Ao final desse percurso, os embriões são colocados no microambiente intrauterino

para ter as condições ideais de desenvolvimento.

Assim, a FIV é realizada por meio das seguintes etapas:

1- Estimulação ovariana

Começamos com a estimulação ovariana, cujo objetivo é recrutar um grande número de

folículos para o desenvolvimento e obter vários óvulos maduros em um mesmo ciclo —

lembrando que no processo ovulatório natural, somente um óvulo é liberado a cada vez.

A estimulação ovariana é feita com hormônios que aumentam a função dos ovários — as doses

são ajustadas de acordo com as características e necessidades de cada paciente. O

desenvolvimento dos óvulos é monitorado com exames de ultrassom e análises dos níveis de

estradiol.

2- Maturação dos óvulos

Quando os folículos atingem o diâmetro ideal para ovulação (18 mm ou mais), realiza-se nova

administração hormonal, com gonadotrofina coriônica humana (hCG), para promover a

maturação final dos óvulos e induzir a ovulação.

Cerca de 35 horas após o uso de hCG, antes que a ovulação de fato aconteça e os óvulos se

dispersem pelas tubas uterinas, fazemos a punção dos folículos.

3- Coleta dos óvulos

A punção folicular é feita em ambiente cirúrgico, com a paciente sob sedação. O procedimento

é simples e realizado com acompanhamento ultrassonográfico. Assim, os folículos são

aspirados por uma agulha fina acoplada a um sistema de sucção e encaminhados para o

embriologista, que fará a coleta dos óvulos no líquido folicular. Os gametas são analisados e

selecionados de acordo com o nível de maturação.

4- Coleta dos espermatozoides

Os gametas masculinos também são coletados enquanto a mulher passa pela punção dos

óvulos. A coleta do sêmen é realizada na própria clínica de reprodução assistida, por meio de

masturbação — é orientado um período prévio de no mínimo 3 dias de abstinência sexual.

A amostra obtida é submetida a técnicas de preparo seminal para separar os espermatozoides

das outras substâncias contidas no sêmen — toxinas, células não germinativas etc. A

preparação do esperma também permite avaliar a motilidade e morfologia dos gametas para

selecionar os mais preparados para o processo de fertilização.

5- Fertilização

Os óvulos podem ser fertilizados com a técnica clássica ou com injeção intracitoplasmática de

espermatozoides (ICSI). Na FIV clássica, os espermatozoides e o óvulo são colocados em uma

placa de petri, armazenada em uma incubadora com condições adequadas de cultivo. Assim, é esperado que os gametas masculinos se movam até o óvulo e um deles complete o processo de fecundação para dar origem ao embrião.

Na FIV ICSI, é utilizado um microscópio que possibilita a micromanipulação de um único

espermatozoide por vez, com boa morfologia e motilidade, para injetá-lo diretamente no

interior de um óvulo maduro. Essa técnica é indicada principalmente para casais com

infertilidade masculina grave.

6- Cultivo embrionário

Os embriões gerados pelo processo laboratorial de fertilização continuam em cultivo nas

incubadoras que simulam as condições do ambiente uterino. Durante seus primeiros dias, eles são monitorados por um embriologista e classificados conforme o ritmo de divisão celular (clivagens) e o desenvolvimento morfológico.

Existe a possibilidade de transferir os embriões para o útero materno com 3 dias de cultivo ou

em estágio de blastocisto, com 5 dias. O protocolo de transferência é definido a partir de uma

avaliação individualizada do casal, considerando que nem todos os embriões resistem ao

período de cultura estendida.

Assim, precisamos avaliar fatores como a qualidade dos óvulos e espermatozoides, a idade da mulher, o índice de fragmentação do DNA espermático etc. Nesses casos, o embrião pode não chegar ao estágio de blastocisto fora do útero, mas pode ter mais chances de sobrevida no microambiente intrauterino, sendo preferível a transferência com 3 dias de cultivo.

7- Transferência dos embriões para o útero

A transferência é um procedimento simples, que consiste em colocar os embriões na cavidade uterina utilizando um cateter. No momento da transferência, os pacientes decidem, sob orientação médica, quantos embriões serão transferidos e quantos serão congelados para uso futuro ou doação.

De acordo com o Conselho Federal de Medicina (CFM): mulheres com menos de 35 anos

podem receber apenas 2 embriões por ciclo de FIV; entre 36 e 39 anos, são permitidos 3

embriões em uma transferência; acima dos 40 anos, a paciente pode receber até 4 embriões.

8- Criopreservação dos embriões excedentes

É comum que sejam formados mais embriões do que o necessário para uma transferência.

Sendo assim, os excedentes são congelados para uso posterior, caso os pacientes precisem de mais tentativas, devido a falhas de implantação, ou queiram outra gestação após alguns anos.

A doação de embriões também é uma alternativa que pode ajudar outras pessoas a formarem uma família.

O congelamento é indicado em outras situações específicas, como a síndrome do hiperestímulo ovariano (SHO), que resulta em altos níveis de estrógeno e diversos efeitos adversos no Ssistema reprodutor feminino. Nessa situação, recomenda-se a vitrificação de todos os embriões (freeze-all) para transferência no ciclo seguinte.

A indicação de freeze-all também é feita quando o casal opta pela realização do teste genético pré-implantacional (PGT), cujo resultado da análise pode demorar vários dias, ou quando a mulher precisa passar pelo teste de receptividade endometrial (ERA).

9- Teste de gravidez

Por fim, após todas as etapas do tratamento de FIV, a paciente é orientada a realizar o teste

de gravidez, beta hCG, cerca de 10 a 12 dias após a transferência dos embriões. O casal deve

estar ciente que, apesar das altas taxas de sucesso da FIV, vários fatores podem impedir a

confirmação da gestação.

Quando o resultado é negativo, novas tentativas são feitas em ciclos posteriores com os

embriões que foram congelados, sem que os pacientes precisem passar por todas as etapas

novamente.

Quais são as principais técnicas complementares à FIV?

Além de todas as etapas e procedimentos que vimos acima, a FIV pode ser complementada

com técnicas que individualizam o tratamento, tendo em vista as características de cada caso.

As principais técnicas de apoio são:

 Retirada cirúrgica de espermatozoides (PESA, MESA, TESA, TESE e Micro-TESE) nos

casos em que o homem apresenta azoospermia;

 PGT — teste genético que faz o rastreio de anormalidades nos genes e cromossomos

dos embriões;

 - Endometrial Receptivity Array (ERA) — teste molecular que avalia a receptividade

uterina;

 - Vitrificação — técnica de congelamento para preservação de gametas e embriões;

 - Hatching assistido — eclosão artificial da zona pelúcida (membrana que circunda o

embrião) para facilitar a implantação;

 - Doação de gametas e embriões — técnica que possibilita a experiência da gestação

com o material genético de doadores anônimos;

 - Útero de substituição (barriga de aluguel) — participação de uma cedente temporária

de útero, que carregará os embriões formados com os gametas de casais que não têm

condições uterinas apropriadas.